Ercan Caner, Sun Savunma Net, 1 Ocak 2017
Mürettebat Kaynak Yönetimi (CRM-Crew Resource Management), verilen görevi etkin ve emniyetli bir şekilde başarmak maksadıyla bireyler, mürettebat ve timler tarafından elde mevcut bütün kaynakların kullanılmasıdır. CRM bunun yanı sıra hatalara götüren şartların tanımlanması ve yönetilmesi anlamına da gelmektedir.
Havacılık tarihinde meydana gelen bu en korkunç, beklenmeyen ve hatta en saçma kaza, 27 Mart 1977 tarihinde, o zamanki adı Los Rodeos olan Tenerife havaalanında meydana gelmiştir. Kalkış esnasında iki yolcu uçağının çarpışması sonrasında 583 kişi hayatını kaybetmiştir. Trajik olayda Hollanda Kraliyet Havayolları ve American PanAm Havayollarına ait iki Boeing 747 modeli yolcu uçağı çarpışmışlardır.
Mürettebat Kaynak Yönetimi kavramının ortaya çıkmasına ve geliştirilmesine neden olan olay Tenerife’de meydana gelen havacılık tarihinin en büyük kazasıdır. Bu kazada; iki Boeing 747 pist üzerinde çarpışmış ve 583 kişi hayatını kaybetmiştir. Kaza sonrasında İspanya, Hollanda ve Birleşik Devletlerden 70 uzmanın yaptığı inceleme sonrasında elde edilen bulgular aşağıdadır:
Havacılık kazalarının en büyük nedeni insan hatalarıdır. Teknoloji sadece mekanik arızaları azaltmak maksadıyla geliştirilmektedir. İnsan davranışı, insan hatalarını azaltmak maksadıyla gelişmemiştir. CRM insan davranışlarını modifiye etme yöntemidir.
Mürettebat koordinasyonu; kolektif olarak mürettebat etkinliğini başarmak ve muhafaza etmek, durumsal farkındalık ve görev etkinliğini artırmak maksatları ile uçuş mürettebatının mevcut bütün yetenek ve kaynakları kullanması ve bunları birbirine entegre etmesidir.
CRM eğitimlerinde ve bütün uçuş yaşamları boyunca, her bir mürettebatın bütün sorumluluklarının bilincinde olması gerekliliği sürekli olarak vurgulanmalıdır. Mürettebat, görevin başarıyla yerine getirilmesi ve emniyetin, kokpit içinde ve uçuş esnasında, uçuş mürettebatı arasındaki koordinasyona bağlı olduğunu anlamalıdır. En başarılı mürettebat, sürekli olarak birlikte çalışır ve birbirlerinin reaksiyonlarını, zayıflıklarını ve kuvvetli olduğu özelliklerini çok iyi bilirler.
Mürettebat Kaynak Yönetiminin hedefi; görev etkinliğini artırmak, mürettebat tarafından yapılabilecek hataları asgariye indirmek, mürettebat koordinasyonunu azami seviyeye çıkarmak ve risk yönetimini optimize etmektir.
CRM prensipleri, uçuşun faaliyetlerinin her safhasına entegre edilirler. CRM, görev planlaması ile başlar, uçuş brifingi, görevin icrası ve uçuş sonrası brifing ile devam eder. Uygun CRM, bütün uçuş ekibinin uçuşun her safhasına aktif olarak katılmasını gerektirir.
Başarılı mürettebat, mevcut bütün bilgiler, yetenekler, dâhili ve harici kaynakları (insan, donanım, silah sistemleri ve tesisler) etkin bir şekilde kullanarak ve birbirine entegre ederek, kendilerine verilen görevin başarıyla yerine getirilmesinde iyi bir CRM örneği gösterirler.
CRM’in temel faydalarından bir tanesi; mürettebat tarafından yapılabilecek hataları önleyerek veya asgariye indirerek uçuş mürettebatının görev etkinliğini artırmaktır. Hata, doğal insan performans sınırlamaları ve karmaşık sistemlerin kaçınılmaz bir sonucudur. Bazı hatalar, uçuş mürettebatı çok iyi niyetli olmasına rağmen yine de yapılacaktır. İnsan hatası, insan davranışlarının kaçınılmaz bir sonucudur. Sadece tecrübe ve biriktirilen uçuş saati hataları ortadan kaldıramaz.
Bununla beraber araştırma sonuçları; daha deneyimli mürettebatın, deneyimleri az olan mürettebata tecrübelerini etkili bir şekilde aktarmasının, bilgiye dayalı hataların önlenmesinde pozitif bir etkisi olduğunu göstermektedir. Hatalar tamamen ortadan kaldırılamayacağından, uçuş mürettebatının bunları mümkün olan en erken zamanda tespit etmesi ve etkilerini asgariye indirgemesi ve yönetmesi çok önemlidir. CRM, bir anlamda hata yönetim metodu olarak görülebilir. İyi müdahale edilen ve yönetilen hatalar etkin bir mürettebat performansının göstergesidir.
Entegre bir CRM, özel olarak belirlenmiş davranışsal yeteneklerin havacılık operasyonları ile birleştirilmesidir. Aşağıda sıralanan yetenek ve davranışları sergileyen uçuş mürettebatı, görev etkinliğini artıracak ve potansiyel kaza risklerini azaltacaktır.
Etkili durumsal farkındalık, problemlerin kaynak ve içeriğini tanımlama, önemli bilgileri çıkarma ve yorumlama, harici ortamın doğru algılanmasını sürdürme ve aksiyon gerektiren bir durumu tespit etme yeteneğidir. Durumsal farkındalık, belirli faaliyetlerden kimin sorumlu olduğunu, kokpit içi ve etrafında neler olduğunu, olayların ne zaman meydana gelebileceğini ve hava aracının üç boyutlu ortamda nerede olduğunun bilinmesini gerektirmektedir. Durumsal farkındalık, uçuş mürettebatı için, görev etkinliğini ve uçuş emniyetini artıran en önemli faktördür.
Uçuş mürettebatındaki durumsal farkındalık eksikliği felaketle sonuçlanan feci olaylara neden olabilir. Durumsal farkındalığı muhafaza etmek ve/veya yeniden tesis etmek için uçuş mürettebatı; potansiyel problemler, iletişim ve bütün bilgi kaynaklarının kullanımının verildiği kapsamlı bir brifing yapmalı ve bütün uçuş mürettebatı, vazife ve olayların sırasında meydana gelen değişikliklerden haberdar edilmelidir.
Durumsal farkındalığın kaybolması ile mücadele; aktif bir şekilde vazifenin aşamalarını sorgulamak ve değerlendirmek, gerektiğinde iddialı davranışlar sergilemek, durumu analiz etmek ve gerektiğinde vazife imajını revize etmek suretiyle gerçekleştirilebilir. Durumsal farkındalık, gelişen bir durum karşısında etkin bir şekilde tepki verilmesini sağlayan kritik bir faktördür. Yüksek seviyede bir durumsal farkındalığın muhafaza edilmesi beklenmedik durumlara daha iyi tepki verilebilmesi için mürettebatı hazırlayacaktır.
Kendine güven, harekete geçmek için gereken yetenek, isteklilik ve hazır olma durumu anlamına gelmektedir. Karar verme süreci, harekete geçmek için inisiyatif ve cesaret göstermeyi ve kararlılık ile pozisyonun, başka gerçekler tarafından ikna edilmedikçe değiştirilmeden sürdürülmesini gerektirmektedir.
Güvenli davranışlar; sorulmadan ilgili bilgileri sağlamayı, öneriler yapmayı, gerektiğinde sorular sormayı, belirsizliklere karşı koyabilmeyi, zor şartlar altında kararlılığı muhafaza etmeyi, prosedürler hakkında düşünce ve kararları ifade etmeyi ve makul olmayan istekleri reddetmeyi kapsamaktadır. Güvenli ifadelerde tipik olarak aktif fiiller kullanılmakta veya bir hareket tarzı tavsiye edilmektedir. Güven dolu bir ifade oluşturmak için, alıcının dikkati çekilmeli, belirtilmek istenen açıkça ifade edilmeli, bir çözüm önerilmeli ve geri besleme talep edilmelidir. Uçuş mürettebatı, vazifenin başarılmasındaki sorumluluklarını yerine getirebilmek için kendilerine güven dolu bir şekilde hareket etmek zorundadırlar.
Etkili karar verme; mevcut bilgilere dayanarak mantıklı ve sağduyulu değerlendirme yapabilme yeteneğidir. Karar verme süreci; problemlerin değerlendirilmesi, bilgilerin doğrulanması, çözümlerin tanımlanması, verilen kararların sonuçlarının beklenmesi, başkalarının verilen karar ve gerekçesi hakkında bilgilendirilmesi ve kararların değerlendirilmesi faaliyetlerini kapsamaktadır. İyi karar verilmesine katkıda bulunan faktörler; tim çalışması, zaman, mürettebatın uyarılması, karar stratejileri ve tecrübedir. İyi karar verme sürecinin önündeki engeller; zaman eksikliği, doğru olmayan veya belirsiz bilgi, görev baskısı ile rütbe ve statü farklılıklarıdır.
Bu engelleri yenmek için; mevcut bilgilere bağlı olarak, en iyi kararı seçmek maksadıyla; Uçuş Manueli/Pilot Kontrol Listesi kullanılmalı, bilgiler çapraz kontrole tabi tutulmalı, karar verme gerekçesi değerlendirilmeli ve kendine güvenli bir şekilde hareket edilmelidir. Bir tehlike tespit edildiğinde, planlı uçuşa olan potansiyel etkisi, hava aracı, çevre, durum, icra edilen operasyonlar ve insanlara olan etkileri açısından değerlendirilmelidir. Yapılan analiz, mürettebatın meydana gelen değişiklik ile başa çıkabilmesi için ilgili yeteneklerini de göz önüne almalıdır. Her iki mürettebatın da karar verme sürecinde yer alması tavsiye edilmektedir, bununla beraber, bu kesinlikle bütün kararların bir komite tarafından alınacağı anlamına da gelmemektedir.
Etkili iletişim; bilgi, talimat veya emirlerin zamanında açık ve doğru olarak verilmesi, anlaşılması ve geri besleme sağlanması anlamına gelmektedir. Olayın içinde bulunan herkesin, vazifenin etkin bir şekilde icrası, kazaların engellenmesi ve grubun durumsal farkındalığının muhafaza edilmesi için her şeyi tam olarak anladığı teyit edilmelidir.
Mürettebatın aşikâr ve göz önünde olan şeyleri gördüğü kesinlikle farz ve kabul edilmemelidir. Bilgi, Dâhili Konuşma Sisteminde (ICS) kelimelere dökülmedikçe aktarılmış anlamına gelmemektedir. Diğer trafikler hakkında mürettebat birbirini; sağ/sol, yukarıda/aşağıda, saat yönü ve tehlikeli olup olmadıklarını belirterek haberdar etmelidirler.
Gönderici ve alıcı arasındaki aktif iletişim aşağıdaki şekilde yerine getirilir:
Gönderici gerektiği şekilde bilgiyi göndermeli, sorulduğunda bilgi vermeli, bilgiyi doğru bir şekilde aktarmalı, yararlı bilgileri iletmeli, kesin bilgileri aktarmalı, planları kelimelere dökmeli ve sözsüz iletişimi uygun şekilde kullanmalıdır.
Alıcı, iletilen bilgiyi anlamalı, tekrar etmeli, soru ve yorumlar ile yanıt vermeli, açıklama gerekiyor ise sormalı ve yararlı geri besleme sağlamalıdır. İletişimin önündeki engeller, iletişim ile karışan veya engel olan olaylar ve durumlardır İletişime engel olan şeylere örnekler: telsiz/dâhili konuşma sistem arızaları, rütbe/tecrübe/statü farklılıkları, aşırı görev yükü, davranışlar ve kültürdür.
İletişim engelleri; aktif dinleme teknikleri kullanarak, geri besleme talep ederek, uygun iletişim modu ve ses şiddeti ile standart terminoloji kullanılarak aşılabilir. Etkili iletişim, hava aracı içinde ve dışında her zaman hayati önemi haizdir. Uçuş mürettebatı, iletişimim önündeki engeller ve etkili iletişim yanılsamaları hakkında her zaman uyanık olmalıdır.
Liderlik, bütün mürettebatın faaliyetlerini yönetme ve koordine etme yeteneği ve mürettebatın bir tim olarak çalışmasını sağlamaktır. Liderlik sadece kaptan/birinci pilotun sorumluluğunda değildir, her bir mürettebatın özel görev ve nitelikleri vardır. İki tür liderlik vardır: atanmış liderlik ve fonksiyonel liderlik.
Atanmış liderlik, otorite, mürettebat pozisyonu, rütbe veya unvan olarak kazanılan liderliktir. Atanmış liderlik liderliğin normal şeklidir.
Fonksiyonel liderlik ise bilgi ve deneyim ile elde edilen liderliktir. Fonksiyonel liderlik geçicidir ve birçok nitelikli personelin, gerektiğinde durumu ele almasını sağlamaktadır. Lider, durumu kontrol etmektedir ve belirli sorumlulukları bulunmaktadır. Uçuş mürettebat liderleri, mürettebatın faaliyetlerini yönetme ve koordine etme yeteneğinde olmalı, görevler vermeli ve mürettebatın kendisinden beklenenleri anladığına emin olmalıdır.
Liderler, dikkatlerini vazifenin önemli kısımlarına odaklamalı, görevle ilgili bilgilerden mürettebatı sürekli haberdar etmeli, performansları hakkında mürettebata geri besleme sağlamalı, profesyonel bir atmosfer oluşturmalı ve muhafaza etmelidir. Bireylere yapacaklarını dikte etmekten ziyade, onları ikna etmek çok daha etkili bir yaklaşımdır. Bu yöntem, önerilerde bulunarak, mürettebatın görevlerini isteyerek yapmalarını sağlayarak ve ilham ile önderlik yaparak sağlanabilir. Personelin iyi ve kötü performansları geri besleme ile kendilerine söylenmelidir.
Uyum ve esneklik, birinin hareket tarzını durumun gereklerine veya diğerlerinin faaliyetlerine bağlı olarak değiştirme yeteneğidir. Uyumlu ve esnek uçuş mürettebatı, durumun gerektirdiği şartlara uymak maksadıyla hareket tarzlarını değiştirebilme yeteneğinde olmalı, diğerlerinin fikirlerine karşı açık ve alıcı olmalı, gerektiğinde başkalarına yardım etmeli, baskı altında yapıcı bir tutumu muhafaza etmeli ve dâhili ve harici çevresel değişikliklere uymalıdır.
Uçuşta yaşanan acil durumlar, durumda meydana gelen değişiklikler, normal görevlerini yerine getiremeyen bir mürettebat ve uçuş mürettebatının karşılıklı etkileşiminin gerildiği anlar, uyumlu ve esnek olmayı gerektiren durumlar arasındadır.
Kritik bir karar verilmesi gereken durumlarda; mürettebat durmalı, durumu analiz etmeli, değişiklik ve anormallikleri tanımalı ve anlamalı, yardım talebinde bulunmalı ve diğerleri ile yapıcı bir etkileşimde bulunmalıdır. Mürettebat daha sonra operasyonel bir değerlendirme yapmalı, standart bir uygulama prosedürünün uygunluğunu belirlemeli, bir hareket tarzı önermeli ve seçilen hareket tarzı için diğerlerinin desteğini kazanmalıdır.
Bir kez karar verildiğinde bu asla geri alınamaz anlamına gelmemektedir. Mürettebat daima açık fikirli olmalı ve yeni fikirler açısından kararı değerlendirmelidir. Bir vazifenin başarısı, uçuş mürettebatının davranışlarını değiştirebilmesi ve dinamik bir şekilde değişen durumlara karşı personel kaynağını iyi yönetebilmesine bağlıdır. Durumlara etkili bir şekilde tepki vermek maksadıyla uçuş mürettebatı karar verme ve uygulamalarında esnek olmalıdır.
Vazife analizi; koordinasyon, kaynakların tahsisi ve mürettebat ile hava aracı kaynaklarının izlenmesi yeteneğidir. Vazife analizi bir mürettebat gayretidir. Vazife analizinin üç aşaması: görev öncesi organizasyon ve planlama, uçuş esnasında izleme ve güncelleme ile görev sonrası gözden geçirmedir. Vazife analizinin her bir aşamasının vazife üzerinde etkisi vardır.
Görev öncesi analiz görev gereksinim ve sınırlamalarının ortaya koyulmasını sağlar, kaynakları organize eder, uzun ve kısa vadeli planları belirler ve mürettebata vazife esnasında karşılaşacakları durumlar hakkında tavsiyelerde bulunur. İyi bir uçuş öncesi brifingi, mürettebatın beklentilerini karşılamalı, interaktif olmalı ve bütün hususları kapsamalıdır.
Uçuş esnasında yapılan analizde mevcut durum izlenir, mevcut planlar kritiğe tabi tutulur ve güncellenir, önceden verilmiş kararların sonuçları değerlendirilir ve uçuş konseptinde meydana gelen değişiklikler hakkında mürettebat bilgilendirilir.
Görev sonu brifingi interaktif olmalı, belirli noktalara odaklanmalı, zamanında yapılmalı ve bütün mürettebat için yararlı olmalıdır. Görev sonrası gözden geçirme bütün görevi kapsar, geri besleme sağlar ve gelecekte geliştirilmesi gereken hususları belirler.
İyi bir planın yapılmasındaki başarısızlık veya durum değiştiğinde planın revize edilmemesi, vazifenin başarılmasına engelleyebilir veya kaza kırımlara neden olabilir. Vazife gereksinimlerinin, aşırı yeniden planlama ve brifing gerektirerek veya hava aracı veya mürettebatın yeteneklerini aşarak, orijinal plandan sapmalar gösterdiği durumlarda görev iptal edilebilir veya görevin sadece hava aracı ve mürettebatın yetenekleri dâhilinde olan brifingde verilen kısmı icra edilebilir.
İyi bir mürettebat kaynak yönetimini etkileyen dâhili ve harici sayısız faktör bulunmaktadır. Uçuş mürettebatı bu faktörleri fark edebilmek için daima uyanık olmalı ve etkilerini asgariye indirmek için planlar geliştirmelidir. İyi bir CRM’i etkileyen hava aracı dışındaki faktörler: hava durumu, uçulan ortam, arazi, düşman tehditleri, mürettebat kompozisyonu, görev süresi, görevde meydana gelen değişiklikler ve görev taksimidir.
Hava aracı içindeki faktörler ise elde mevcut zaman, yorgunluk, dikkatin dağılması, stres, dikkat eksikliği veya yetersiz tutumlardır. Yüksek mürettebat iş yükü de mürettebat koordinasyonunu etkiler. Görev yükünün az olduğu durumlar mürettebatı gevşekliğe itebilir. Sadece bir göreve odaklanmak, şaşkınlık, uçuş el kitabı ve pilot kontrol listesi prosedürlerine uymamak, bir sorumluluğun kime ait olduğunun bilinmemesi, etraf kontrol prosedürünün belirlenmemesi, vazife ve plan hedeflerini yerine getirmedeki başarısızlık ve/veya iletişim yokluğu CRM’i olumsuz olarak etkiler.
Uçuş mürettebatının performansı eğitim yoluyla geliştirilebilir, böylece bilgi seviyesi ile vazifenin gerektirdiği yetenek ve tutumlar geliştirilerek pekiştirilir. CRM yeteneklerinin geliştirilmesi genel olarak mürettebatın tutumlarını karşılıklı etkileşim yönünde değiştirmesini gerektirir. CRM yeteneklerinin gelişmiş uygulaması görev etkinliğini artıracak, uçuş mürettebatının yaptığı hataların etkilerini azaltacak veya asgariye indirecek ve zayıf mürettebat koordinasyonundan kaynaklanan kazaları azaltarak emniyeti artıracaktır.
Hava araçlarının çoklu görev kabiliyeti ve harekât ortamı bütün mürettebatı risklerin alınabileceği bir duruma sokmaktadır. Riskleri uygun bir şekilde değerlendirme kabiliyeti her bir mürettebat tarafından sağlanan vazifenin gereksinimlerine uygun olarak sağlanan girdilere bağlıdır. Eğer her bir mürettebat bütün görevlerin bilincinde değil ise kötü bir karar verilebilir.
Kaza kırım incelemeleri, pilot hatasından kaynaklanan neredeyse bütün kaza kırımların bir yanlış karar zincirinin sonucunda meydana geldiklerini göstermektedir. Verilen kötü bir karar uçuşun emniyetli olarak sürmesi için alternatifleri azaltabilir. Genellikle uçuş mürettebatından birinin, kötü kararlar zinciri sonunda meydana gelebilecek bir kaza kırım ve kötü duruma engel olmak için müdahalesi gerekmektedir.
CRM yetenekleri, dünyanın her yerinde bütün uçuş mürettebatı tarafından kullanılmakta ve kabul görmektedir. CRM, hatanın üniversal ve bazı durumlarda kaçınılmaz olduğunu kabul etmekten hareketle, insan hatasının yönetilmesi olarak tanımlanmıştır.
Orduda meydana gelen birçok hava aracı kazasının nedeni, insan faktöründen kaynaklanan hatalardır. İnsan faktörü hatalarının en büyük nedenlerinden bir tanesi kokpit içinde çeşitli nedenlerden kaynaklanabilen dikkatin kesintiye uğraması ve dağılmasıdır. Rutin konuşmalar gibi faaliyetler bazen hava aracının kontrol ve izlenmesine engel olabilirler. Araştırmalar, her bir görevi ayrı olarak yapabilecek yetenekte de olsalar da insanların aynı anda iki işi sadece sınırlı durumlarda yapabildiklerini ortaya koymuştur.
Genel olarak ifade etmek gerekirse insanların görevleri yerine getirirken iki bilişsel (düşünce süreci) sistemi bulunmaktadır. Bunlardan ilki bilinçli kontrol, diğeri de bilinçli kontrolden ayrı olarak çalışan otomatik sistemdir. Bilinçli sistem yavaş ve gayret gerektiren bir faaliyettir ve temel olarak bir dizi halinde her seferinde tek bir operasyonu yerine getirir.
Uçuş mürettebatının, dikkatin kesilmesi ve dağılmasından kaynaklanan insan faktörü hatalarını azaltmak için birkaç strateji bulunmaktadır.
Bu stratejiler uçuş mürettebatına dikkatin kesilmesi ve dağılması olaylarında yardım edecektir. İnsan faktöründen kaynaklanan hataların azaltılması görev etkinliği ve emniyeti artıracaktır.
Bütün uçuculara emniyetli uçuşlar dilerim.